Sh(erl)ocked

¡Hola holaaaa!

¿Seguís bien? ¡Ojalá que sí!

Esta vez traigo al blog otra serie.
La temporada terminó en enero, y he querido dejar pasar un tiempo prudencial para intentar evitar los spoilers lo máximo posible aunque tengo que hacer algunos, ¡lo siento! De todas formas, no os preocupéis que esta entrada no es muy extensa.
La que nos ocupa es una de mis favoritas: "Sherlock". (No, no sólo me gusta "Juego de tronos" aunque a veces parezca justo eso, jajajajajaja). No es ningún secreto que soy fan acérrima de la serie de la BBC y que cada temporada me parece una genialidad que supera la anterior... y que tengo que ver dos veces para poder coger los pequeños detallitos que se me escaparon en el primer visionado.
Con esta cuarta y última temporada -las malas lenguas dicen que efectivamente es la que le pondrá punto y final a la serie... ¡espero que no!-, desde luego se han coronado.

En este caso no voy a hablar de un personaje concreto como hago con el hilo de frikiposts de "Juego de tronos". No. Voy a analizar única y exclusivamente un capítulo de "Sherlock". Más concretamente me refiero a "El detective mentiroso". Se trata del segundo capítulo de la cuarta temporada (4x02), y para mi gusto es uno de los mejores de toda la serie.

¿Y qué tiene de especial este capítulo? Pues que todo él rezuma salud mental por los cuatro costados. Nada es lo que parece, y al mismo tiempo es al contrario... no sé explicarlo mejor. El título de la entrada se debe a que "El detective mentiroso" me dejó así, en shock, en varias ocasiones; la fase SHERlocked ya la superé, jajajajajaja.

Ay, ¿qué va a ser sería de mí sin los chicos de Baker Street?

Por otro lado reitero que, aunque ya conocéis mi política de no spoilers, en este post tengo que hacerlos porque sin ellos no puede entenderse nada. Eso sí, intentaré hacer sólo los justos y necesarios.
Así que si no veis la serie pero os interesaría empezarla, o no habéis visto aún la cuarta temporada, leéis bajo vuestra responsabilidad de ahora en adelante.


A ver por dónde empiezo... es que en este capítulo hay muchas cosas dignas de mención. Pero creo que lo más fácil es comenzar por John Watson.
Como se vio en el primer capítulo de esta misma temporada, John se queda viudo cuando Mary recibe una bala que iba dirigida a Sherlock. El pobre se enfada muchísimo con el detective y rompe todo tipo de contacto con él. Además al principio vuelve a ir a la psicóloga que ya lo atendió cuando su amigo "muere" al precipitarse por la azotea del hospital, aunque posteriormente cambia a otra (¡¡y menuda otra!!)...
Pero es que aún hay más: en esta ocasión John sufre alucinosis.

Es importante diferenciar este concepto de las alucinaciones, pues son cosas similares aunque al mismo tiempo distintas. En ambos casos hay percepciones sin objeto o estímulo real: se ve, oye, huele o siente algo que no está, que no existe. Sin embargo cuando una persona tiene alucinaciones no se cuestiona si éstas existen o no; da por sentado que son reales y no hay vuelta de hoja, por mucho razonamiento que se le haga. En cambio con las alucinosis no pasa eso, puesto que la persona que las ve u oye sabe a ciencia cierta que eso no está ahí, que no es algo que sea verdadero o exista (1).
Como habréis podido suponer, el objeto de las alucinosis es Mary. Y es ella, la propia Mary, la que se lo dice: "Estoy muerta, sólo existo en tu cabeza".
Aquí os dejo el vídeo. Es muy cortito y está en inglés, pero el "I am dead" se entiende claramente.

La verdad que yo me quedé de piedra al verla en escena, porque Mary tarda un poquito en decir que ha muerto. Lo primero que pensé al verla fueron estas dos opciones y en este mismo orden:
1) Le había pasado lo mismo que a Sherlock en su momento: de alguna forma había conseguido engañar o despistar a John y realmente seguía viva. John se enteraba de eso en la misma escena que nosotros, la del vídeo de arriba.
2) Su muerte realmente fue un paripé, igual que la de Sherlock... salvo por el hecho de que John ya estaba al corriente de todo y lo que se pretendía con esta falsa muerte era esconder o proteger a Mary.

Pero no... mi gozo en un pozo cuando ella misma confirmó que había fallecido. Bien, pues pese a eso a John le lleva su tiempo asumir que su mujer ha muerto, aunque ella se lo repite muchas veces a lo largo del capítulo. Por eso considero que Mary es una alucinosis: él la ha visto morir, sabe que ya no está y encima se lo oye decir a la propia alucinación... pero no parece importarle, puesto que sigue hablando y razonando con ella como si estuviese viva.
No sé a vosotros, pero a mí eso me pareció triste, devastador.

Una de las causas de las alucinosis la podemos encontrar en el síndrome de Charles Bonnet (2); pero mucho me temo que en el caso de John no es plausible, puesto que esta patología la sufren personas ancianas sobre todo, y hay casos más raros de personas epilépticas -aunque más jóvenes- que lo tienen, o gente con deprivación sensorial. Pero repito, son los menos.


Y ahora, seguimos con Sherlock.
Su caso también es bastante interesante, porque tiene un conglomerado de patologías de salud mental que atrae mucho como sujeto de estudio. Sin embargo me voy a detener en la más obvia, en la que impera durante todo el capítulo, porque las consecuencias son enormes.
Es de dominio público que nuestro querido detective es un consumidor de tóxicos nato. No es la primera vez que lo vemos drogarse -recordemos el capítulo 3x03, por ejemplo-; y si la serie continúa, mucho me temo que no será la última.
En "El detective mentiroso" Sherlock vuelve a consumir... aunque en este caso tiene una razón "de peso" para hacerlo. No la diré porque en la medida de lo posible evitaré spoilers. Pero es que aún hay más: no le hace falta ir a ningún sitio a procurarse la droga. Tiene el laboratorio en la cocina y al proveedor allí de vez en cuando.

No sabría concretar exactamente qué drogas consume Sherlock en este capítulo. Me aventuraría a decir que metanfetaminas y cocaína por cómo actúa: no duerme, está nervioso, con sudoración... Todas esas cosas que a simple vista podemos ver en él se deben a las drogas psicoactivas, que coinciden con las dos que he supuesto que toma.
Aquí me vais a permitir un momento no ser del todo políticamente correcta, pero es que la ocasión lo merece: Sherlock lleva encima un colocón de tres pares de narices. Lo hemos visto consumir antes, sí. Pero esta vez supera todas las anteriores.
Tanto es así, que incluso tiene alucinaciones y delirios debidos a un trastorno psicótico inducido por el consumo de tóxicos/sustancias (3) -también se conoce como "psicosis tóxica"-. Las alucinaciones las vemos cuando comienza a andar por las paredes y el techo del piso; y los delirios cuando empapela entero el salón del 221B con las fotos de Culverton Smith y dice que es un asesino en serie, deducción a la cual llegó con el colocón antes mencionado. Dicho trastorno llega a su punto culminante en la morgue del hospital, cuando Holmes coge un bisturí y quiere matar a Smith.
Vemos por tanto que los delirios de Sherlock son de temática paranoide, algo habitual en el caso del consumo de cocaína (4)... así que se reafirma la teoría de que probablemente sea eso lo que ha consumido.

Me gustó mucho esta escena, fue una de mis prefes... ¡como para no ponerla en el post!

Hay que determinar igualmente si el trastorno comenzó durante el consumo o durante la abstinencia (3). En este caso empezó en el segundo supuesto.
Que sí, que luego este delirio resulta tener base real porque Holmes es más listo que el hambre... pero al principio no tiene ni pies ni cabeza, parece como "cogido con pinzas". Además tened en cuenta que aunque nosotros ya supiéramos que Culverton Smith era el malo desde el capítulo anterior, Sherlock no, que yo sepa.

¿Y cómo se trata esta patología? Muy brevemente os lo cuento, sólo daré unas pinceladas.
Tenemos que tener en cuenta que con nuestro querido detective hay dos cosas que manejar: una es la psicosis, que se trata de algo más bien agudo aunque podría derivar en otras patologías. Y después tenemos el trasfondo del consumo crónico de tóxicos.
En lo tocante a la parte psicótica, comentar que normalmente es un cuadro autolimitado y remite en uno o dos días, aunque si aparecen síntomas graves pueden usarse benzodiacepinas combinadas con antipsicóticos. De rebote se puede comenzar también con la desintoxicación y con terapias psicológicas (4). Necesitamos, por tanto, combinar diversos tratamientos, lo que implica tener una visión amplia de este problema. Así eliminamos el problema agudo y comenzamos a tratar el crónico.

Por mi parte, ya está.
En principio creo haber dicho ya lo más importante. Así que sólo me queda esperar que os haya gustado el post y conozcáis algo más de patología.
¡Hasta pronto!

Nurse Lecter

Bibliografía consultada:

1) Polaino Lorento A., Chiclana Actis C., López Cánovas F., Hernández Torrado G.  Capítulo 8: trastornos de la sensopercepción. Fundamentos de Psicopatología. Madrid: Biblioteca de Salud Mental. 2016. Disponible en: 

https://books.google.es/books?id=9_zbDQAAQBAJ&pg=PT409&dq=alucinosis&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwig29m00K7SAhXJAcAKHcsZCtAQ6AEIKTAD#v=onepage&q=alucinosis&f=false  

2) Yoldi Negrete M., Ramírez Bermúdez J.,Ruiz-Chow Á., Aguilar Venegas L.C., Crail Melendez D., Pérez-Esparza R., Alviso de la Serna L.D.: Alucinaciones visuales en pacientes con privación sensorial: ¿síndrome de Charles Bonnet?. Salud Mental 2015;38(3):217-224. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/pdf/sm/v38n3/0185-3325-sm-38-03-00217.pdf

3) Guía de consulta de los criterios diagnósticos del  DSM-5. EEUU: APA, 2013.

4) Roncero J., Ramos, J.A., Collazos F., Casas M. Complicaciones psicóticas del consumo de cocaína. En:  Francisco Pascual - Meritxell Torres - Amador Calafat. Monografía Cocaína. Madrid; 2001. 179-190. disponible en:
http://entline.free.fr/ebooks_sp/319%20-%20monografia%20cocaina.pdf#page=180

¿Qué hacemos?

¡Hola!

¿Qué tal vais? ¿Bien? Venga, ¡que enseguida estáis en el Ministerio eligiendo plaza y tomando luego un bocata de calamares!

Yo, aprovechando precisamente esa tesitura de lo cerca que está la elección de plazas, voy a centrarme en este post en qué hacemos las enfermeras de Salud Mental.

Quizás debí escribirlo antes, durante la residencia o justo al acabar. Pero no lo he hecho por dos razones: la primera porque no se me había ocurrido. Y la segunda porque ahora que he tenido la experiencia desde los dos lados (el de residente y el de especialista), creo que puedo comparar un poquito mejor. Más aún cuando he dejado pasar algunos meses desde que acabé  la especialidad y trabajé.

La entrada está escrita para los opositores EIR en general, y para aquellos que no saben si Salud Mental puede gustarles o no en particular, o tienen dudas. Hay mucha gente que no lo tiene claro, o que tuvo una mala experiencia con este ámbito en las prácticas, o la teoría no le gustó... No pasa nada, no a todos nos gusta lo mismo.

Bueno, no tengo ni que decir que este post va dirigido también al resto de gente a la que le interese la salud mental y quiera conocer nuestro trabajo.

En fin, ¡vamos al lío!

Lo primero de todo es deciros que esta especialidad es de las que menos técnicas enfermeras tiene; lo digo para el opositor EIR al que le guste hacer gasometrías, sacar sangre, suturar... En la planta puedes coger alguna vía, poner alguna sonda vesical o nasogástrica y con más frecuencia, sacar sangre. Pero no os esperéis hacer eso todos los días, en absoluto. Lo que sí se hace es poner mucha medicación intramuscular; tened en cuenta que muchos de los fármacos nuevos son de liberación prolongada, o que en la planta las agitaciones suelen tratarse con medicación intramuscular muchas veces.
Las analíticas pueden ser de control general (o sea, una bioquímica normal, un hemograma, una coagulación...), para monitorizar niveles de fármacos -litemias-, o saber si hay efectos adversos -véase la agranulocitosis en la clozapina o las alteraciones hepáticas en la agomelatina-.

A algunos puede parecerles aburrida Salud Mental por eso, e incluso hacerles cambiar de opinión porque se pensaban antes de leer este post que las cosas no eran así. Pero os prometo que es apasionante. ¿Por qué? Porque técnicas enfermeras aparte aquí lo que se hace es, sobre todo, hablar y escuchar. Y como todos sabemos, a veces ayuda mucho más eso que poner un suero con analgesia. Dentro de ese "hablar y escuchar" hay miles de variedades, y cada enfermero tiene la suya.
A mí personalmente es lo que más me gusta de esta especialidad. El poder hacer escucha activa, el confrontar al paciente... incluso me gustan las contenciones verbales. Ya dije en un post que para mí son como hacer magia: muchas veces las haces precozmente y son muy eficaces, te ahorras que la cosa vaya a más.
También os digo que todas esas técnicas en un día no se aprenden, se necesita mucho tiempo y mucha práctica para hacerlas al pelo. Pero para eso está la residencia, ¿no?

Y ahora vamos a los recursos propios de la especialidad. Voy a hablar específicamente de la Salud Mental Comunitaria.
Una enfermera de Salud Mental hace psicoeducación (qué es la salud mental positiva, qué problemas suponen una alteración de la misma, se le explica al paciente y su familia la enfermedad que tiene, los signos de alerta o de recaída, incide en la conciencia de enfermedad y la adherencia al tratamiento...), y Educación para la Salud, prevención de la enfermedad y del suicidio, lleva el seguimiento de la enfermedad junto con el psiquiatra, administra medicación intramuscular y en algunos casos usa técnicas específicas, como relajación -individual o grupal-, mindfulness... De igual forma y según dónde esté hace otro tipo de terapias y talleres o grupos relacionados con la salud mental, Educación para la Salud en general... y pasa distintas escalas. También intenta visibilizar la salud mental, ponerla en el mapa y desmontar los estigmas asociados.
Si hablamos de la planta aquí se estabiliza al paciente, se tratan las posibles agitaciones, se intentan sentar las bases de la psicoeducación en caso de ser un primer episodio de la patología en cuestión -tanto de conciencia de enfermedad primero como la adherencia al tratamiento después-, se inicia o ajusta el tratamiento, se vigila y actúa en caso de riesgo de suicidio... Concretamente en el caso de un primer episodio, al paciente se le da el alta y se le deriva al Centro de Salud Mental (CSM).
Por supuesto en ambos ámbitos se resuelven todas las dudas de pacientes y familiares dando información veraz.

Atiende a la persona desde la infancia hasta su muerte en cualquier ámbito, y también vela por los familiares/cuidadores informales de la persona enferma, enseñándoles a identificar pródromos o crisis, resolviéndoles a ambos -paciente y cuidador- las dudas que puedan tener, escuchándoles, apoyándoles...
La enfermera de Salud Mental Comunitaria tiene una relación súper bonita con los pacientes. Yo la comparo con la que tienen las enfermeras de Atención Primaria con los pacientes de su cupo. Son muchos años viéndolos, haciéndoles el seguimiento, previniendo sus recaídas... igual que ellas. Y es un "ten con ten" muy especial.
En cuanto a los sitios donde la enfermera de Salud Mental puede trabajar dentro de la especialidad tenemos los distintos recursos de hospitalización, no sólo Agudos -cosa que yo no sabía cuando empecé-. En muchos hospitales existen unidades específicas de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Desintoxicación, Infanto-Juvenil, Media o Larga Estancia... Y obviamente también Salud Mental Comunitaria ofrece muchas posibilidades: Centro de Salud Mental, Rehabilitación, Drogodependencias, Centro de Salud Mental Infanto Juvenil, Hospital de Día... Y el bagaje que coges puedes usarlo luego en otros servicios: Pediatría, Obstetricia, Atención Primaria, Cirugía, Paliativos... ¡La verdad que es muy útil!

Si tenéis dudas en relación a los rotatorios no os preocupéis: están todos en el blog, con la etiqueta "Rotaciones".

Para acabar, considero que para hacer esta especialidad se necesita bastante amplitud de miras, dejar la mente abierta y tener en cuenta que las apariencias engañan y que a veces nada es lo que parece. Se necesita ser muy empático y saber manejar algunas situaciones que nos hacen sentir incómodos -por ejemplo, yo no llevo muy bien ver a la gente llorar porque no sé exactamente a veces qué hacer, pero en Salud Mental te curtes mucho en ese sentido-.
Durante la residencia cambió mi modo de ver ciertas cosas y me ha ayudado mucho a comprender a estos pacientes... y aprender de ellos. He dicho muchas veces que yo desconocía la Salud Mental porque no roté durante la carrera; y aunque la teoría me parecía interesante, me daba miedo -malditos estigmas-. Al final estoy totalmente enamorada de la especialidad, no me arrepiento para nada de haberla escogido, y de hecho quiero trabajar en ella toda mi vida.
Asimismo siempre lo he dicho: hay algunas cosas que se pueden aplicar en el día a día. Sin ir más lejos, las técnicas de relajación, o también la forma de comunicarte con otras personas -que también te dan muchas tablas en otras ramas de la profesión-.

Espero que os haya sido útil este post, ésa era la intención.
¡Un abrazo grande!

Nurse Lecter