martes, 24 de noviembre de 2015

Fuerza

¡Buenas noches a todos!

La técnica que me ocupa hoy creo que puede seros útil, aunque sea propia de salud mental. Por ejemplo, en Urgencias o UCI es relativamente frecuente.
Con lo cual es una entrada muy práctica, espero.

¿A qué técnica me refiero?
Chan chan chaaaaan...

A la contención. Hay cuatro (verbal, ambiental, farmacológica y la que os voy a explicar), pero me centraré en la que más estereotipos posee: la contención mecánica -siglas CM-.
Conforme avancé en la residencia vino la inevitable pregunta de mis amigos (enfermeros y no enfermeros): "¿se usan camisas de fuerza?". Respuesta tajante: "No, se contienen en la cama".
Ante eso, me volvieron a preguntar: "¿De verdad? ¿Están atados a la cama? ¿Cuánto tiempo? ¿Todo el día? ¿Y cuándo los soltáis? ¿Y por qué los atáis? ¿Son agresivos? ¿Os da miedo? ¿Se resisten a ser atados?"
Así que si alguno de vosotros se pregunta lo mismo que ellos, voy a sacaros de dudas.

Primero es importante saber lo que es la contención mecánica -lo podemos intuir, su propio nombre lo indica; pero por si acaso...-. Consiste en la inmovilización del paciente con medios físicos y restrictivos. El objetivo de limitar al paciente en lo que a libertad de movimientos se refiere es protegerlo a él o a los demás. (1)
¿Y cuándo se dan estos casos en los que es preciso proteger al paciente de sí mismo o proteger a los demás?
Por ejemplo, en la agitación psicomotriz (es una urgencia psiquiátrica), ya sea por causa orgánica como demencias, enfermedades, la propia desorientación en un paciente geriátrico, consumo de tóxicos... o psiquiátrica -fase de angustia psicótica, riesgo de heteroagresividad...-. Y por supuesto, en casos de riesgo autolítico/autoagresivo (2). (Los que no hayáis trabajado nunca en Salud Mental no perdáis de vista que cualquier cosa puede ser potencialmente letal en un paciente con riesgo parasuicida. Cualquiera: las sábanas, los barrotes de la cama, las mesillas de noche, los enchufes, incluso los cubiertos y los vasos de plástico. Obviamente no a todos se les contiene, pero alguna vez puede ocurrir que se necesite CM).
Lo ideal es mantener al paciente contenido el tiempo justo y necesario. Y por supuesto, la descontención dependerá de cada caso. Normalmente, en mi planta se tiende a hacer descontención progresiva: primero soltamos una parte, luego otra y ya se descontiene del todo al paciente. Alguna vez se ha pasado de contención a descontención total; pero en los casos en los que el paciente llevaba ya un tiempo considerable así, o por orden del psiquiatra.

Ahora viene una de las cosas que más os interesan: ¿qué cuidados enfermeros hay que darle al paciente contenido? (3)
El primero es el más obvio: vigilancia. Hay que entrar cada poco tiempo para valorarlo (por ejemplo, cada cuarto de hora), y llevar a cabo actividades como valorar consciencia/sedación, nivel de agitación, cómo están las sujeciones para que no le rocen y provoquen heridas, edemas... Conforme pasen las horas se irá espaciando el tiempo entre visita y visita. Aunque hay que tener en cuenta que depende también del paciente, cómo evolucione, etc.
Luego viene todo lo demás: toma de constantes, aseo en cama, eliminación (con pañal o cuña)... y vigilar que no hay nada peligroso a su alcance -creedme, aunque estén contenidos muchos se las apañan para coger cosas de la mesita de noche-. Parece que no pero hay muchos escapistas, muchos Houdinis que consiguen descontenerse; alguno que otro he conocido en la planta y es digno de admirar.
Otro tema es el de la alimentación, con dos opciones principales:
  1) Darle de comer alguno de los profesionales.
  2) Soltarle la mano dominante para que coma él solo bajo supervisión de algún profesional.
Y no se nos puede olvidar nunca explicarle al paciente lo que le vamos a hacer, sea lo que sea (constantes, toma de medicación, revisión). De acuerdo, el sujeto en cuestión no está en su mejor momento y puede mostrarse reacio, agresivo o asustado si está delirando; pero no debemos perder los nervios.

Toda esta chicha está muy bien, pero puede que algunos os preguntéis: "Vale, sí... ¿pero cómo se contiene, Lecter?"
¡Aaaaaaaaamigo! Varían muchas cosas (ya se sabe, cada maestrillo tiene su librillo), pero de forma general las premisas básicas son:
  1) Organización: uno dirige y los demás contienen. Generalmente son 5 personas: una por cada extremidad, y el que se coloca en la zona de la cabeza del paciente (éste último es el que dirige).
  2) Poca gente: Los 5 que contengan y listo. Nada de observadores extras. Sin embargo a veces puede hacer falta la presencia de personal de seguridad; los pacientes suelen colaborar al verlos aparecer.
  3) Rapidez:
  4) Silencio: Hablar nada más que lo imprescindible, y muy importante aunque suene raro: no hablar con el paciente mientras se le contiene.
Y como explicarlo se hace muy pesado y me eternizaría, mejor os dejo un vídeo que está bastante bien:



Las contenciones que usan son igual que las de mi planta; los botoncitos negros son muy efectivos, apenas se sueltan. Se quitan con un imán, que es esa especie de tapón de botella rojo que llevan en las manos.


Es importante saber que la CM tiene implicaciones legales (3): si a un paciente que ingresa voluntariamente se le tiene que contener, su ingreso pasa a ser involuntario, y además hay que notificarlo al Juzgado -eso lo hace el psiquiatra- antes de las primeras 24 horas. El juez además debe visitar al paciente durante las primeras 72 horas para ratificar la involuntariedad del ingreso. Todo eso aparte de registrar la contención (cuándo y cómo se hizo), y su seguimiento.

Como última cosa, comentar algo que ya se sabe o se intuye: una CM no sólo es estresante y tensa para el paciente, sino también para los profesionales. Es desagradable, más todavía cuando el sujeto opone resistencia. 

Y con esto y un bizcocho, espero que os haya gustado este post.
¡Saludos!

Nurse Lecter

(1) Carcoba Rubio N., García Barriuso C., Guevara Jiménez C.: "Contencion mecánica en urgencias". NURE Inv. [Internet]. 2012; 9(60):. Disponible en:
http://www.nureinvestigacion.es/OJS/index.php/nure/article/viewFile/592/582
(2) Fernández Gallego, V., Murcia Pérez, E.,Sinisterra Aquilino J., Casal Angulo C., Gómez Estarlich, M.C.: "Manejo inicial del paciente agitado".  Emergencias, 2009; 21: 121-132.
(3) Negro González, E., García Manso M.: "El paciente agitado:  Planificación de cuidados". Nure Investigación, 2004. (6).

jueves, 12 de noviembre de 2015

Patología del mes

¡Buenas noches a todos los que estáis leyendo este post!

He dejado la patología -y el blog en general, no nos engañemos-, aparcada; lo sé. Pero es que no encontraba una problemática de salud mental a la altura de este blog :P. Además, voy justita de tiempo para poder postear, tengo nuevos sesiones clínicas por hacer y máster por comenzar horizontes laborales abiertos y no doy abasto. Perdonad.

Así que pensando y pensando concluí que ha llegado el momento de que os muestre mi enfermedad psiquiátrica preferida, sin discusión. ¿Para qué retrasarlo más?
Es mi adorado síndrome de Cotard.
La verdad es que me ha resultado muy difícil escribir el post por la falta de artículos que tratan el síndrome en sí, así que la calidad no será del todo correcta. Pero me han podido las ganas de enseñároslo.

Los que conozcáis esto sabréis que es algo increíble literalmente. Espectacular. Los que no tengáis ni idea o no hayáis oído nada del señor Cotard en la vida, no problem: se acabaron los dientes largos porque os lo voy a explicar.

1) ¿Qué es?
También es conocido como delirio nihilista, y consiste en que el paciente que lo sufre cree estar muerto. Sí, como lo leéis.
Además lo experimentan todo en este aspecto. Y cuando digo todo quiero decir exactamente eso: todo (1). Notan cómo se descomponen, huelen la putrefacción, al mirarse se ven el cuerpo corrompido... un espectáculo nada agradable, vaya. En algunos casos incluso notan los gusanos. En otros, sin embargo, creen que les faltan partes del cuerpo o se sienten vacíos: no tienen nada dentro, ni estómago, ni pulmones, ni corazón, ni intestinos; es lo que se conoce como delirio de negación (2). Son como un envoltorio.
Y pese a las evidencias lógicas de que están vivos (oyen, ven, hablan contigo...), no hay manera de sacarlos de su argumentación -cosa típica de los delirios, son irrebatibles aunque les pongas la evidencia delante de las narices-: "¿No ves que estás hablando y te estás moviendo?". "Ya, pero si yo estoy muerto, no lo entiendo".
Esto último es una contrariedad, claro: ¿cómo va a hablar o pensar un muerto? Los pacientes, estando en su sano juicio, saben que es imposible; pero aun así no lo aceptan cuando este síndrome aparece.
También es importante tener en cuenta la pregunta clave: ¿es una entidad nosológica propia como tal, o un síntoma de una patología mental? Ahí queda eso (3).

2) ¿Cuál es la causa?
No está clara, pero sí que se ha visto que está relacionado con la depresión y la hiponcondría, siendo como una especie de variante extrema ("y tan extrema", pensaréis). De igual forma no podemos descartar un posible origen orgánico, relativo al sistema nervioso central. Y no deja de ser curiosa esta asociación: a más edad, más probable es que se trate de algo orgánico. (4)
El síndrome debe su nombre a Jules Cotard, neurólogo francés del siglo XIX. El señor Cotard presentó el caso de una chica, Mademoiselle X, en 1880, en el que se describe toda esta sintomatología. La comunicación en concreto se llamaba "Sobre el delirio hipocondríaco en una forma grave de la melancolía ansiosa"(5). En esta referencia podréis leer mejor el caso.
Tampoco hay muchos datos epidemiológicos sobre esto, al igual que dudo que haya muchos Cotards puros -aun a riesgo de que suene mal, ¡qué pena! Me encantaría ver alguno en algún momento de mi vida-.

3) ¿Y los síntomas? (6)
Aparece sobre todo ansiedad, y posteriormente el resto de sintomatología que configuran el síndrome de Cotard: ideas de perjuicio, negación del cuerpo o de partes del mismo... Posteriormente esta negación va a más: no existe el alma, no existe Dios... No hay nada "trascendental".
Y si bien el síndrome de Cotard es interesantísimo per se, más apasionante todavía lo hace otra paradoja mayor: presentan además delirio de enormidad o inmortalidad. ¿Por qué? Porque si bien están muertos, se sienten a sí mismos, notan los cambios que sufre su cuerpo al morir, y además: "si ya estoy muerto, no me puedo morir".
Están muertos, pero sienten, huelen, oyen, ven, se relacionan... igual que los vivos.
Pueden aparecer otros síntomas asociados, claro. Como por ejemplo, delirios catastrofistas -¡más todavía, sí!-, agitación, mutismo, oposicionismo... (4)

4) ¿Qué tratamiento tiene? (3)
Teniendo en cuenta el último párrafo de la pregunta 1, podemos pensar que si es secundario a un problema de salud mental, el síndrome de Cotard se mejorará tratando dicho problema. Por ello, si se debe a un trastorno del espectro psicótico, mejorará con neurolépticos. Si la causa es una depresión, con antidepresivos, y así sucesivamente. Y por supuesto, si se tratara de un efecto colateral de una enfermedad orgánica se atacará dicha enfermedad. Pero ¡ojo cuidado!, si es demencia no tiene tan buen pronóstico (obvio por otra parte).
También es de cajón ser cuidadosos con el resto de "añadidos" del síndrome: vigilar el riesgo autolítico, las alucinaciones, el ánimo del paciente, sus relaciones e interacciones, su sueño, su alimentación...
En cuanto a su curación, puede ser repentina -aunque el caso sea gravísimo-, o paulatina.


Permitidme ser un poco coloquial, la ocasión lo merece: este síndrome es muy hardcore. Muy muy hardcore. Un "¿pero esto qué es?" en toda regla. Me fascina, me encanta, es una patología que se adapta a mis preferencias -gustos raros, ya sabéis-.

¿Qué os parece a vosotros? Yo no he visto ninguno, lo he dicho antes, y me encantaría tener la oportunidad, de verdad.
Y como sabéis que soy una melómana empedernida dejo hilo musical en esta entrada, una versión en este caso.



Espero no haberos aburrido mucho con el post.
¡Escribiré de nuevo pronto! ¡Besitos mentaleros!

Nurse Lecter

Bibliografía consultada:
(1) Jiménez Arias, C. Los pacientes con síndrome de Cotard: los retos en su abordaje tanatológico. [Tesis Doctoral]. Asociación Mexicana de Tanatología, A.C., 2014. Disponible en:
http://www.tanatologia-amtac.com/descargas/tesinas/241%20pacientes.pdf

(2) Los delirios de negación según Cotard y Séglas. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009. 29, (103): 105-108. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v29n1/v29n1a07.pdf

(3) Castrillón Muñoz, E., Gutiérre Alate, B.: Síndrome de Cotard: presentación de un caso. Rev. Colomb. Psiquiat., 2009. 38 (1): 194-202. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/rcp/v38n1/v38n1a14.pdf

(4) Abellán Miralles, I.,González Caballero, G., Piñol Ferrer, B., Morales Espinosa, C., Ferrer Navajas, M., Saénz Sanjuán, M.J.: Síndrome de Cotard asociado a demencia degenerativa. Presentación de tres casos. Alzheimer. Real Invest Demen 2014. 56: 30-36. Disponible en:
http://www.revistaalzheimer.com/PDF/0282.pdf

(5) Cotard, J.:Del delirio hipocondríaco en una forma grave de la melancolía ansiosa. 1880. Disponible en
http://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/affectiosocietatis/article/view/12042/10920

(6) Simón Lorda, D.: Un nuevo encuentro con Madame Cero (Una revisión del síndrome de Cotard a propósito de un caso). Rev. Asoc Esp. Neuropsiq. 1993. 13 (44): 62-65. Disponible en:
http://ww.revistaaen.es/index.php/aen/article/view/15320/15181